Incidentalome surrénalien : caractérisation par imagerie

Qu'est-ce qu'un incidentalome surrénalien ?

Un incidentalome surrénalien est une masse de la glande surrénale découverte de manière fortuite lors d'un examen d'imagerie (scanner ou IRM) réalisé pour un motif sans rapport avec la surrénale. Sa fréquence augmente avec l'âge et avec la généralisation du scanner dans le bilan de nombreuses pathologies abdominales : on l'estime à environ 5 % des scanners abdominaux réalisés chez l'adulte.

La très grande majorité de ces découvertes correspond à un adénome surrénalien bénin, une tumeur non sécrétante et sans potentiel évolutif. Le corticosurrénalome (carcinome cortico-surrénalien) est une tumeur maligne rare mais agressive, dont le diagnostic précoce conditionne fortement le pronostic — d'où l'importance d'une caractérisation par imagerie rigoureuse avant toute décision de surveillance ou de prise en charge chirurgicale.

Le rôle de l'imagerie : distinguer adénome et corticosurrénalome

La plupart des adénomes surrénaliens sont riches en graisse intracellulaire, ce qui permet une caractérisation simple et fiable au scanner sans injection par la mesure de la densité spontanée de la lésion (en unités Hounsfield). Une masse de faible densité spontanée est considérée comme un adénome typique, sans nécessité d'exploration complémentaire.

La difficulté diagnostique concerne les adénomes pauvres en graisse (« lipid-poor »), dont l'aspect scanographique se rapproche de celui d'une lésion maligne. Dans cette situation, une IRM multiparamétrique est indiquée pour affiner la caractérisation, en combinant :

• Séquences en phase et en opposition de phase (chemical-shift imaging) : recherche d'une chute de signal traduisant la présence de graisse intracellulaire, même en faible quantité.
• Séquences de diffusion : mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC), généralement plus bas dans les lésions malignes en raison d'une cellularité tumorale plus dense.

Stadification et réseau international ENSAT

Lorsque le diagnostic de corticosurrénalome est confirmé ou fortement suspecté, la stadification s'appuie sur la classification du réseau européen ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors), qui fait référence pour la stratification pronostique de cette tumeur rare. Des travaux de recherche récents montrent qu'un score combinant des critères morphologiques au scanner (élongation de forme, diamètre tumoral maximal) et le stade ENSAT permet d'affiner encore la stratification pronostique par rapport au stade ENSAT utilisé seul.

Cette approche s'inscrit dans une dynamique plus large de radiomique et d'intelligence artificielle appliquées à l'imagerie surrénalienne, visant à extraire des biomarqueurs quantitatifs d'images pour améliorer la caractérisation et le pronostic des tumeurs surrénaliennes, au-delà de la seule lecture visuelle.

Parcours du patient

• Scanner sans injection : première étape en cas de découverte fortuite d'une masse surrénalienne, pour une première caractérisation par la densité spontanée.
• Bilan hormonal biologique : systématiquement associé, à la recherche d'une sécrétion hormonale (cortisol, aldostérone, métanéphrines) pouvant orienter la prise en charge indépendamment du caractère bénin ou malin de la lésion.
• IRM multiparamétrique : en cas d'adénome pauvre en graisse ou de caractérisation scanographique non concluante.
• Biopsie percutanée guidée par imagerie : réservée à des situations sélectionnées, en concertation avec l'endocrinologue, en l'absence de contexte évocateur de phéochromocytome (contre-indication classique à la biopsie).
• Concertation pluridisciplinaire (endocrinologie, chirurgie endocrinienne, radiologie) : nécessaire pour toute masse surrénalienne indéterminée ou suspecte, afin de décider entre surveillance et exérèse chirurgicale.

Questions fréquentes