🎯 Principe et objectif
L'embolisation portale préopératoire (EPP) est une technique de radiologie interventionnelle réalisée avant une résection hépatique majeure. Elle consiste à occlure sélectivement la branche portale du côté à réséquer, privant ce lobe de son apport sanguin portal.
En réponse à cette occlusion, le futur foie restant (FFR) reçoit un apport portal compensateur accru et s'hypertrophie progressivement. Cette hypertrophie, évaluée par volumétrie scannographique 4 à 6 semaines après la procédure, permet de sécuriser la résection chirurgicale en garantissant une masse hépatocytaire fonctionnelle suffisante.
🔬 Contexte : Une résection hépatique majeure laissant un FFR insuffisant expose au risque d'insuffisance hépatique postopératoire, complication grave pouvant être fatale. L'EPP est une étape clé de la prise en charge multidisciplinaire des tumeurs hépatiques résécables.
📋 Indications
L'EPP est indiquée lorsque le volume du futur foie restant est insuffisant pour assurer une fonction hépatique adéquate après résection :
Foie sain
FFR < 25–30% du volume hépatique total
Foie fragilisé
FFR < 40% chez les patients cirrhotiques, stéatosiques ou ayant reçu une chimiothérapie hépatotoxique (FOLFOX, FOLFIRI)
Pathologies concernées
- Métastases hépatiques colorectales nécessitant une hépatectomie droite ou élargie
- Carcinome hépatocellulaire (CHC) sur foie cirrhotique ou non
- Cholangiocarcinome hilaire (tumeur de Klatskin) avec résection étendue
- Carcinome des voies biliaires intrahépatiques
- Autres tumeurs primitives ou secondaires du foie nécessitant une résection étendue
⚠️ Décision multidisciplinaire : l'indication de l'EPP est posée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) hépatologique et chirurgicale, en lien avec le service de Chirurgie Digestive et le service d'Hépatologie de l'hôpital Cochin.
🔧 La technique
Bilan préopératoire — Scanner volumétrique hépatique avec calcul du ratio FFR/volume hépatique total. Bilan biologique hépatique. Discussion en RCP.
Abord percutané — Ponction transpariétale de la veine porte sous guidage échographique et fluoroscopique, en général par voie homolatérale (ipsilatérale au lobe à emboliser). Anesthésie locale avec prémédication.
Portographie diagnostique — Opacification de l'arbre portal pour cartographier les branches à occlure.
Embolisation sélective — Occlusion des branches portales droites (ou gauches) par des agents embolisants (coils, particules, cyanoacrylate ou association). L'objectif est une occlusion complète et durable.
Contrôle et surveillance — Portographie de contrôle confirmant l'occlusion. Surveillance en hospitalisation courte (1 nuit). Scanner volumétrique de contrôle à 4–6 semaines.
Décision chirurgicale — Si le FFR a suffisamment augmenté, la résection hépatique est planifiée. En cas d'hypertrophie insuffisante, des stratégies complémentaires peuvent être discutées (ALPPS, embolisation des veines hépatiques associée).
📊 Résultats attendus
L'hypertrophie du FFR est maximale dans les 4 à 6 premières semaines. Elle est évaluée par volumétrie scannographique comparant le scanner préopératoire au scanner de contrôle. Un gain de volume de 30 à 50% est habituellement obtenu sur foie sain.
En cas d'hypertrophie insuffisante ou de progression tumorale intercurrente, une discussion multidisciplinaire permet d'envisager des alternatives : embolisation des veines hépatiques combinée (procédure ALPPS modifiée), ou réévaluation de l'indication chirurgicale.
🏥 Suites et surveillance
- Hospitalisation : 1 à 2 nuits après la procédure
- Douleur : syndrome post-embolisation habituel (fièvre modérée, douleur de l'hypochondre droit, nausées) pendant 48 à 72h, traité médicalement
- Bilan biologique : contrôle hépatique à J3, J7, puis à 4–6 semaines
- Scanner volumétrique : à 4–6 semaines pour évaluer l'hypertrophie du FFR
- RCP post-EPP : décision chirurgicale concertée dès que le volume du FFR est jugé suffisant
🤝 Prise en charge multidisciplinaire
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❓ Questions fréquentes
Peut-on faire une embolisation portale si la tumeur progresse pendant l'attente ?
La progression tumorale pendant la période d'attente est un risque réel, surtout pour les métastases colorectales. C'est pourquoi l'EPP est souvent réalisée en association avec une chimiothérapie systémique poursuivie pendant la phase d'hypertrophie. Une réévaluation scannographique à 4–6 semaines permet de vérifier simultanément l'hypertrophie du FFR et le contrôle tumoral.
Quelle est la différence entre EPP et ALPPS ?
L'ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) est une technique chirurgicale en deux temps qui combine ligature portale et transection hépatique partielle. Elle induit une hypertrophie plus rapide (7 à 10 jours) mais est plus invasive et associée à une morbidité plus élevée. L'EPP percutanée est préférée en première intention car moins invasive ; l'ALPPS est réservé aux cas où l'EPP est insuffisante ou contre-indiquée.
L'embolisation portale est-elle douloureuse ?
La procédure est réalisée sous anesthésie locale avec prémédication antalgique et anxiolytique. Dans les suites immédiates, un syndrome post-embolisation (fièvre modérée, douleurs de l'hypochondre droit, nausées) est fréquent pendant 24 à 72h et traité médicalement. La douleur est bien contrôlée dans la grande majorité des cas.
L'EPP est-elle prise en charge par l'Assurance Maladie ?
Oui. L'embolisation portale préopératoire est un acte pris en charge par l'Assurance Maladie à l'hôpital Cochin AP-HP, sans aucun dépassement d'honoraires.
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✅ Acte pris en charge par l'Assurance Maladie · Aucun dépassement d'honoraires · Hôpital Cochin AP-HP