Incidentaloma surrenalico: caratterizzazione con imaging

Che cos'è un incidentaloma surrenalico?

Un incidentaloma surrenalico è una massa della ghiandola surrenale scoperta in modo fortuito durante un esame di imaging (TC o RM) eseguito per un motivo non correlato al surrene. La sua frequenza aumenta con l'età e con la diffusione della TC nella valutazione di numerose patologie addominali: si stima che riguardi circa il 5 % delle TC addominali eseguite nell'adulto.

La grandissima maggioranza di questi riscontri corrisponde a un adenoma surrenalico benigno, un tumore non secernente e privo di potenziale evolutivo. Il carcinoma corticosurrenalico (carcinoma della corteccia surrenalica) è un tumore maligno raro ma aggressivo, la cui diagnosi precoce condiziona fortemente la prognosi: da qui l'importanza di una caratterizzazione rigorosa con imaging prima di qualsiasi decisione di sorveglianza o di trattamento chirurgico.

Il ruolo dell'imaging: distinguere adenoma e carcinoma corticosurrenalico

La maggior parte degli adenomi surrenalici è ricca di grasso intracellulare, il che consente una caratterizzazione semplice e affidabile con la TC senza mezzo di contrasto mediante la misura della densità spontanea della lesione (in unità Hounsfield). Una massa a bassa densità spontanea è considerata un adenoma tipico, senza necessità di ulteriori approfondimenti.

La difficoltà diagnostica riguarda gli adenomi poveri di grasso (« lipid-poor »), il cui aspetto alla TC si avvicina a quello di una lesione maligna. In questa situazione è indicata una RM multiparametrica per affinare la caratterizzazione, combinando:

• Sequenze in fase e in opposizione di fase (chemical-shift imaging): ricerca di una caduta del segnale che indica la presenza di grasso intracellulare, anche in piccola quantità.
• Sequenze di diffusione: misura del coefficiente di diffusione apparente (ADC), in genere più basso nelle lesioni maligne a causa di una cellularità tumorale più densa.

Stadiazione e rete internazionale ENSAT

Quando la diagnosi di carcinoma corticosurrenalico è confermata o fortemente sospettata, la stadiazione si basa sulla classificazione della rete europea ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors), che costituisce il riferimento per la stratificazione prognostica di questo raro tumore. Lavori di ricerca recenti mostrano che un punteggio che combina criteri morfologici alla TC (allungamento della forma, diametro tumorale massimo) e lo stadio ENSAT permette di affinare ulteriormente la stratificazione prognostica rispetto al solo stadio ENSAT.

Questo approccio si inserisce in una dinamica più ampia di radiomica e intelligenza artificiale applicate all'imaging surrenalico, volta a estrarre biomarcatori quantitativi dalle immagini per migliorare la caratterizzazione e la prognosi dei tumori surrenalici, al di là della sola lettura visiva.

Percorso del paziente

• TC senza mezzo di contrasto: prima tappa in caso di riscontro fortuito di una massa surrenalica, per una prima caratterizzazione mediante la densità spontanea.
• Valutazione ormonale di laboratorio: sistematicamente associata, alla ricerca di una secrezione ormonale (cortisolo, aldosterone, metanefrine) che può orientare la gestione indipendentemente dalla natura benigna o maligna della lesione.
• RM multiparametrica: in caso di adenoma povero di grasso o di caratterizzazione non conclusiva alla TC.
• Biopsia percutanea guidata dalle immagini: riservata a situazioni selezionate, in accordo con l'endocrinologo, in assenza di un contesto suggestivo di feocromocitoma (controindicazione classica alla biopsia).
• Discussione multidisciplinare (endocrinologia, chirurgia endocrina, radiologia): necessaria per ogni massa surrenalica indeterminata o sospetta, al fine di decidere tra sorveglianza ed exeresi chirurgica.

Domande frequenti