Radiologie Interventionnelle

Hôpital Cochin · AP-HP

📋 Questionnaire pré-consultation

Endométriose pariétale : Évaluation de la douleur et de la qualité de vie

Ce questionnaire évalue l'impact de votre endométriose pariétale sur votre qualité de vie. Il sera transmis à notre équipe (ri.cch@aphp.fr) pour préparer votre consultation.

👤 Informations personnelles

Nom et prénom *

Date de naissance

Email

Médecin adresseur

Date de consultation prévue

Antécédent de césarienne ?

1 césarienne 2 ou plus Non

Localisation de la lésion (décrivez)

📊 Évaluation de la douleur

1. Douleur habituelle au niveau de la lésion (EVA 0-10, 0 = aucune)

0

2

4

6

8

AucuneMaximale

2. Douleur maximale pendant les règles (EVA 0-10)

0

2

4

6

8

3. Retentissement sur la vie professionnelle

Aucun (0) Léger : je m'adapte (1) Modéré : arrêts de travail (2) Sévère : invalidant (3)

4. Retentissement sur la vie sociale et les loisirs

Aucun (0) Léger (1) Modéré (2) Sévère (3)

5. Retentissement sur la vie intime et sexuelle

Aucun (0) Léger (1) Modéré (2) Sévère (3)

6. Qualité de vie globale liée à l'endométriose (0 = pas d'impact, 10 = impact majeur)

0

2

4

6

8

Pas d'impactImpact majeur

💬 Informations complémentaires

Traitements déjà essayés pour l'endométriose

Imagerie disponible (IRM, échographie)

Questions pour le médecin

Envoyé à ri.cch@aphp.fr