Ce formulaire permet de demander un avis sur l'embolisation des artères prostatiques, une alternative à la chirurgie pour les troubles urinaires liés à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Le cancer de la prostate doit avoir été écarté (PSA, IRM, biopsie si nécessaire) avant toute embolisation.

Avant d'envoyer votre demande :

remplissez le score IPSS et notez le résultat ;
joignez le dernier PSA et, si possible, l'IRM ou l'échographie de la prostate (avec son volume) ;
transmettez les images par un lien de téléchargement (contenu du CD ou lien de votre centre d'imagerie), pas en pièce jointe ;
indiquez les traitements déjà essayés (alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, chirurgie).

📀 Images du scanner ou de l'IRM : lien de téléchargement (recommandé)

Merci de ne pas joindre les images au formulaire ni de les photographier : nous avons besoin des images d'origine (format DICOM), transmises par un lien.

Comment obtenir ce lien ?

Votre centre d'imagerie vous a donné un lien ou un code d'accès pour consulter vos images en ligne : copiez ce lien dans le champ ci-dessus et indiquez le code éventuel dans votre message.
Vous avez un CD ou une clé USB : copiez tout son contenu sur votre ordinateur (le dossier complet, y compris le fichier DICOMDIR), sans rien renommer ni trier.
Allez sur wetransfer.com, cliquez sur les trois petits points (…) et choisissez l'envoi par lien : aucune adresse e-mail n'est à saisir. Déposez le dossier, lancez le transfert, puis copiez le lien obtenu dans le champ ci-dessus.
Le lien WeTransfer gratuit n'est valable que 3 jours : envoyez ce formulaire dès que le lien est créé. Vous pouvez aussi utiliser SwissTransfer, gratuit, dont le lien peut rester valable jusqu'à 30 jours (choisissez la durée la plus longue).

Si vous ne pouvez pas faire cet envoi, transmettez le formulaire sans les images : nous vous indiquerons comment nous les faire parvenir si elles sont nécessaires.

Compte rendu de l'examen (un fichier PDF ou photo, 10 Mo max ; les images passent par le lien ci-dessus)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Numéro IPP (optionnel, si connu)

J'ai un courrier d'adressage (lettre de mon médecin traitant ou spécialiste)

Joindre le courrier d'adressage (un fichier PDF ou image, 10 Mo max)

Informations utiles pour évaluer votre dossier

Vous êtes (optionnel)

Le cancer de la prostate a-t-il été écarté ? (obligatoire)

Score IPSS (obligatoire)

Avez-vous une sonde urinaire ou des autosondages ? (obligatoire)

Volume de la prostate (échographie ou IRM) (optionnel)

Dernier PSA (valeur et date) (optionnel)

Traitements déjà essayés (optionnel)

Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant ? (optionnel)

Votre message (optionnel)

Les champs d'identité et de contact sont indispensables pour traiter votre demande et pouvoir vous recontacter.