Ce formulaire permet de demander un avis spécialisé sur une endométriose pariétale (boule douloureuse sur une cicatrice, aggravée pendant les règles), pour évaluer si une cryothérapie (cryoablation percutanée) est envisageable. Il ne s'agit pas d'une prise de rendez-vous pour un geste : la décision est prise après examen du dossier, en consultation et, si besoin, en réunion de concertation pluridisciplinaire. Pour comprendre la technique, voir la page cryothérapie de l'endométriose pariétale. Vous êtes médecin ? Consultez la page pour les médecins adresseurs.

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Chirurgie à l'origine de la cicatrice (optionnel)

Taille du nodule, si elle est connue (optionnel)

Diagnostic documenté par (optionnel)

Intensité de la douleur au moment des règles (sur 10) (optionnel)

Traitement hormonal en cours ou déjà essayé (optionnel)

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Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant ? (optionnel)

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