Ce formulaire permet de demander un avis sur la ponction-sclérose à l'éthanol d'un endométriome (kyste ovarien d'endométriose), réalisée par voie vaginale sous échographie. Elle est discutée au cas par cas pour des kystes symptomatiques, récidivants ou chez une patiente dont on cherche à préserver la réserve ovarienne. Pour un nodule de la paroi abdominale (cicatrice de césarienne par exemple), utilisez plutôt le formulaire dédié à l'endométriose pariétale.

Avant d'envoyer votre demande :

joignez le compte rendu de l'échographie pelvienne ou de l'IRM décrivant l'endométriome (taille, côté, caractère unique ou multiple) ;
transmettez les images par un lien de téléchargement (contenu du CD ou lien de votre centre d'imagerie), pas en pièce jointe ;
indiquez votre projet de grossesse, un éventuel parcours de FIV et le dernier dosage d'AMH ;
précisez les chirurgies et les traitements hormonaux antérieurs.

Bon à savoir : à Cochin, l'IRM de l'endométriose n'est réalisée que pour les patientes adressées par les gynécologues de Cochin Port-Royal (rendez-vous sur gynecochin.fr). Si vous n'êtes pas suivie à Cochin Port-Royal, faites réaliser l'imagerie dans votre centre habituel et transmettez-la par lien.

📀 Images du scanner ou de l'IRM : lien de téléchargement (recommandé)

Merci de ne pas joindre les images au formulaire ni de les photographier : nous avons besoin des images d'origine (format DICOM), transmises par un lien.

Comment obtenir ce lien ?

Votre centre d'imagerie vous a donné un lien ou un code d'accès pour consulter vos images en ligne : copiez ce lien dans le champ ci-dessus et indiquez le code éventuel dans votre message.
Vous avez un CD ou une clé USB : copiez tout son contenu sur votre ordinateur (le dossier complet, y compris le fichier DICOMDIR), sans rien renommer ni trier.
Allez sur wetransfer.com, cliquez sur les trois petits points (…) et choisissez l'envoi par lien : aucune adresse e-mail n'est à saisir. Déposez le dossier, lancez le transfert, puis copiez le lien obtenu dans le champ ci-dessus.
Le lien WeTransfer gratuit n'est valable que 3 jours : envoyez ce formulaire dès que le lien est créé. Vous pouvez aussi utiliser SwissTransfer, gratuit, dont le lien peut rester valable jusqu'à 30 jours (choisissez la durée la plus longue).

Si vous ne pouvez pas faire cet envoi, transmettez le formulaire sans les images : nous vous indiquerons comment nous les faire parvenir si elles sont nécessaires.

Compte rendu de l'examen (un fichier PDF ou photo, 10 Mo max ; les images passent par le lien ci-dessus)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Numéro IPP (optionnel, si connu)

J'ai un courrier d'adressage (lettre de mon médecin traitant ou spécialiste)

Joindre le courrier d'adressage (un fichier PDF ou image, 10 Mo max)

Informations utiles pour évaluer votre dossier

Vous êtes (optionnel)

Côté de l'endométriome (obligatoire)

Taille du kyste (dernier examen) (obligatoire)

Imagerie disponible (obligatoire)

Symptômes principaux (obligatoire)

Projet de grossesse (obligatoire)

Dernier dosage d'AMH (valeur et date) (optionnel)

Chirurgie de l'endométriose déjà faite ? (optionnel)

Traitements hormonaux en cours ou essayés (optionnel)

Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant ? (optionnel)

Votre message (optionnel)

Les champs d'identité et de contact sont indispensables pour traiter votre demande et pouvoir vous recontacter.