📖 L'artère d'Adamkiewicz — Pourquoi la localiser ?
L'artère d'Adamkiewicz (grande artère radiculomédullaire antérieure) est la principale artère nourricière de la moelle épinière thoraco-lombaire. Elle naît d'une artère intercostale ou lombaire entre T8 et L2, le plus souvent à gauche. Son calibre et sa position sont variables d'un patient à l'autre.
Lors d'une chirurgie de l'aorte thoraco-abdominale (remplacement prothétique d'un anévrisme, correction d'une dissection aortique), le clampage ou l'exclusion du segment aortique correspondant peut entraîner une ischémie médullaire irréversible — c'est-à-dire une paraplégie. La localisation préalable de l'artère d'Adamkiewicz par artériographie permet au chirurgien vasculaire de :
- Reperfuser sélectivement l'artère pendant le clampage
- Adapter la stratégie chirurgicale pour épargner l'ostium correspondant
- Réimplanter le vaisseau nourricier en cas d'exclusion aortique
⚠️ Indication neurochirurgicale et vasculaire : Cet examen est prescrit par le chirurgien vasculaire ou thoracique en charge du patient. Il est réalisé en coordination avec l'équipe chirurgicale dans le cadre du bilan préopératoire d'une chirurgie aortique programmée.
🎯 Indications
- Anévrisme de l'aorte thoracique ou thoraco-abdominale avec indication opératoire
- Dissection aortique de type B avec extension thoraco-abdominale
- Réparation endovasculaire complexe (TEVAR, FEVAR) avec risque d'ischémie médullaire
- Chirurgie des anévrismes paraviséraux ou suprarénaux
- Demande explicite du chirurgien vasculaire ou cardiothoracique référent
💻 Téléconsultation préalable obligatoire
Avant toute artériographie, une téléconsultation avec le radiologue interventionnel est systématiquement organisée. Elle permet de :
📋 Vérification de l'indication
Analyse du dossier chirurgical et de l'imagerie aortique (angio-TDM, IRM). Confirmation de la nécessité du geste avec le chirurgien référent.
💊 Adaptation des traitements
Arrêt de la metformine 48h avant. Adaptation des anticoagulants, antiagrégants, antihypertenseurs selon le protocole anesthésique et interventionnel.
🔬 Prescription du bilan
NFS, TP/INR, créatininémie avec DFG, ionogramme, groupe sanguin si non disponible. Résultats à apporter le jour du geste.
📝 Information et consentement
Explication détaillée du geste, de ses risques et bénéfices. Réponse aux questions du patient. Signature du formulaire de consentement éclairé.
🗓️ Déroulement — Hôpital de jour Radiologie
L'examen est réalisé en hôpital de jour (HDJ) du service de Radiologie de Cochin AP-HP. Le patient est accueilli le matin et repart l'après-midi après surveillance.
Vérification du bilan biologique, mise en place d'une voie veineuse périphérique, installation en salle d'artériographie. À jeun depuis minuit (eau plate autorisée jusqu'à 6h).
Désinfection cutanée et anesthésie locale (lidocaïne) au point de ponction fémoral droit. Pas d'anesthésie générale ni de sédation profonde. Le patient reste conscient et coopérant pendant tout l'examen.
Ponction percutanée de l'artère fémorale commune droite selon la technique de Seldinger. Mise en place d'un introducteur artériel (désilet 5F).
Sous guidage scopique, cathétérisme successif des artères intercostales (T8 à T12) et lombaires (L1–L2) des deux côtés. Injection de produit de contraste iodé dans chaque artère avec acquisition d'images artériographiques. L'artère d'Adamkiewicz est identifiée par son trajet en "épingle à cheveux" caractéristique rejoignant le sillon médullaire antérieur.
Variable selon la localisation de l'artère (parfois trouvée rapidement, parfois exploration exhaustive nécessaire). Quelques patients ont une artère d'Adamkiewicz non identifiable par artériographie (anastomoses collatérales multiples).
Retrait du désilet, compression manuelle du point de ponction fémoral (10–15 min), puis surveillance au lit en décubitus strict pendant 4 à 6 heures. Contrôle du pouls pédieux et de la ponction avant autorisation de lever.
En présence d'un accompagnant. Ordonnance d'antalgiques si nécessaire. Consignes de surveillance du point de ponction. Compte-rendu remis ou transmis au chirurgien sous 48h.
⚠️ Risques et précautions
⚠️ Risques spécifiques
- Hématome au point de ponction fémoral
- Réaction allergique au produit de contraste iodé
- Néphropathie aux produits de contraste (prévenue par hydratation)
- Exceptionnellement : dissection ou spasme d'une artère intercostale
- Examen non contributif (artère non identifiable) dans 5–15 % des cas
✅ Précautions préalables
- Arrêt metformine 48h avant
- Hydratation orale la veille et le matin
- Allergie iode connue → prémédication corticoïde
- DFG < 30 → discuter indication avec néphrologue
- Anticoagulants : adapter selon protocole (téléconsultation)
📊 Résultats et compte-rendu
Le compte-rendu artériographique indique :
- Le niveau d'émergence de l'artère d'Adamkiewicz (ex : branche de T10 gauche)
- Le côté (gauche dans ~80 % des cas)
- Les artères satellites éventuelles (participation collatérale)
- La qualité de l'opacification du sillon médullaire antérieur
Ce résultat est transmis directement au chirurgien référent pour intégration dans la planification opératoire. En cas de non-visualisation, la décision chirurgicale est prise en concertation pluridisciplinaire.