Ce formulaire permet de demander un avis sur l'embolisation du varicocèle, une alternative à la chirurgie réalisée sans incision, pour un varicocèle douloureux ou associé à une infertilité masculine ou à un spermogramme anormal.

Avant d'envoyer votre demande :

joignez le compte rendu de l'échographie-Doppler scrotale (grade du varicocèle, côté) ;
en cas de projet de paternité, joignez le dernier spermogramme ;
indiquez si une chirurgie ou une embolisation a déjà été faite.

📀 Images du scanner ou de l'IRM : lien de téléchargement (recommandé)

Merci de ne pas joindre les images au formulaire ni de les photographier : nous avons besoin des images d'origine (format DICOM), transmises par un lien.

Comment obtenir ce lien ?

Votre centre d'imagerie vous a donné un lien ou un code d'accès pour consulter vos images en ligne : copiez ce lien dans le champ ci-dessus et indiquez le code éventuel dans votre message.
Vous avez un CD ou une clé USB : copiez tout son contenu sur votre ordinateur (le dossier complet, y compris le fichier DICOMDIR), sans rien renommer ni trier.
Allez sur wetransfer.com, cliquez sur les trois petits points (…) et choisissez l'envoi par lien : aucune adresse e-mail n'est à saisir. Déposez le dossier, lancez le transfert, puis copiez le lien obtenu dans le champ ci-dessus.
Le lien WeTransfer gratuit n'est valable que 3 jours : envoyez ce formulaire dès que le lien est créé. Vous pouvez aussi utiliser SwissTransfer, gratuit, dont le lien peut rester valable jusqu'à 30 jours (choisissez la durée la plus longue).

Si vous ne pouvez pas faire cet envoi, transmettez le formulaire sans les images : nous vous indiquerons comment nous les faire parvenir si elles sont nécessaires.

Compte rendu de l'examen (un fichier PDF ou photo, 10 Mo max ; les images passent par le lien ci-dessus)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Numéro IPP (optionnel, si connu)

J'ai un courrier d'adressage (lettre de mon médecin traitant ou spécialiste)

Joindre le courrier d'adressage (un fichier PDF ou image, 10 Mo max)

Informations utiles pour évaluer votre dossier

Vous êtes (optionnel)

Quelle est la raison de la demande ? (obligatoire)

Côté du varicocèle (obligatoire)

Grade à l'écho-Doppler (optionnel)

Spermogramme (optionnel)

Âge (obligatoire)

Chirurgie ou embolisation antérieure du varicocèle ? (optionnel)

Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant ? (optionnel)

Votre message (optionnel)

Les champs d'identité et de contact sont indispensables pour traiter votre demande et pouvoir vous recontacter.