Ce formulaire permet de demander un avis sur l'embolisation d'une fuite veineuse pénienne, envisagée pour des troubles de l'érection qui ne répondent pas aux médicaments (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5) et dont une origine veineuse est suspectée. Tous les troubles de l'érection ne relèvent pas de cette technique : l'avis sert aussi à orienter vers la bonne prise en charge. Les informations restent confidentielles.

Avant d'envoyer votre demande :

joignez, si vous les avez, le compte rendu de l'écho-Doppler pénien (avec injection) et celui d'un éventuel cavernoscanner ;
indiquez les traitements déjà essayés (tadalafil, sildénafil, injections intracaverneuses...) et leur effet ;
si possible, joignez le dernier dosage de testostérone et l'avis d'un urologue ou d'un andrologue ;
transmettez les images par un lien de téléchargement (contenu du CD ou lien de votre centre d'imagerie), pas en pièce jointe ;
signalez un diabète, une maladie cardiovasculaire, un tabagisme ou une chirurgie pelvienne.

📀 Images du scanner ou de l'IRM : lien de téléchargement (recommandé)

Merci de ne pas joindre les images au formulaire ni de les photographier : nous avons besoin des images d'origine (format DICOM), transmises par un lien.

Comment obtenir ce lien ?

Votre centre d'imagerie vous a donné un lien ou un code d'accès pour consulter vos images en ligne : copiez ce lien dans le champ ci-dessus et indiquez le code éventuel dans votre message.
Vous avez un CD ou une clé USB : copiez tout son contenu sur votre ordinateur (le dossier complet, y compris le fichier DICOMDIR), sans rien renommer ni trier.
Allez sur wetransfer.com, cliquez sur les trois petits points (…) et choisissez l'envoi par lien : aucune adresse e-mail n'est à saisir. Déposez le dossier, lancez le transfert, puis copiez le lien obtenu dans le champ ci-dessus.
Le lien WeTransfer gratuit n'est valable que 3 jours : envoyez ce formulaire dès que le lien est créé. Vous pouvez aussi utiliser SwissTransfer, gratuit, dont le lien peut rester valable jusqu'à 30 jours (choisissez la durée la plus longue).

Si vous ne pouvez pas faire cet envoi, transmettez le formulaire sans les images : nous vous indiquerons comment nous les faire parvenir si elles sont nécessaires.

Compte rendu de l'examen (un fichier PDF ou photo, 10 Mo max ; les images passent par le lien ci-dessus)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Numéro IPP (optionnel, si connu)

J'ai un courrier d'adressage (lettre de mon médecin traitant ou spécialiste)

Joindre le courrier d'adressage (un fichier PDF ou image, 10 Mo max)

Informations utiles pour évaluer votre dossier

Vous êtes (optionnel)

Âge (obligatoire)

Début des troubles (obligatoire)

Depuis combien de temps ? (optionnel)

Effet des médicaments (tadalafil, sildénafil, vardénafil) (obligatoire)

Bilan déjà réalisé (obligatoire)

Diabète, maladie cardiovasculaire ou tabagisme ? (optionnel)

Autres traitements essayés (optionnel)

Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant ? (optionnel)

Votre message (optionnel)

Les champs d'identité et de contact sont indispensables pour traiter votre demande et pouvoir vous recontacter.