Questionnaire pré-consultation : Insuffisance veineuse /…

👤 Informations personnelles

Nom et prénom *

Date de naissance

Email

Médecin adresseur

Date de consultation prévue

Avez-vous eu une thrombose veineuse profonde (phlébite) ?

Oui Non Je ne sais pas

Si oui, date approximative et localisation

Traitement anticoagulant en cours ?

Oui Non

Lequel ?

📊 Score de Villalta : Syndrome post-thrombotique

Évaluez vos symptômes de la jambe la plus atteinte au cours du mois dernier. Pour chaque item, cochez l'intensité (0=absent, 1=léger, 2=modéré, 3=sévère).

Symptômes subjectifs :

Signes cliniques :

📍 Localisation et symptômes

Membre le plus symptomatique

Jambe gauche Jambe droite Les deux

Douleur à la jambe atteinte (EVA 0-10)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

AucuneMaximale

Avez-vous des ulcères de jambe (plaies qui ne cicatrisent pas) ?

Oui Non Cicatrisé

Examens réalisés (échographie, scanner, IRM…)

💬 Informations complémentaires

Autres traitements en cours ou antécédents importants

Questions pour le médecin

Radiologie Interventionnelle