📋 Questionario pre-visita: patologia venosa

Insufficienza venosa profonda: ricanalizzazione venosa: punteggio di Villalta (sindrome post-trombotica)

Questo questionario valuta gli esiti di una trombosi venosa (sindrome post-trombotica) mediante il punteggio di Villalta, utilizzato a livello internazionale. Servirà a preparare la sua visita con la nostra équipe.

👤 Informazioni personali

Cognome e nome *

Data di nascita

E-mail

Medico inviante

Data prevista della visita

Ha avuto una trombosi venosa profonda (flebite)?

Sì No Non so

Se sì, data approssimativa e sede

Terapia anticoagulante in corso?

Sì No

Quale?

📊 Punteggio di Villalta: sindrome post-trombotica

Valuti i sintomi della gamba più colpita nel mese scorso. Per ogni voce, selezioni l'intensità (0=assente, 1=lieve, 2=moderato, 3=grave).

Sintomi soggettivi:

Segni clinici:

📍 Sede e sintomi

Arto più sintomatico

Gamba sinistra Gamba destra Entrambe

Dolore alla gamba interessata (VAS 0-10)

NessunoMassimo

Ha ulcere alla gamba (ferite che non guariscono)?

Sì No Cicatrizzata

Esami eseguiti (ecografia, TC, RM…)

💬 Informazioni complementari

Altre terapie in corso o precedenti importanti

Domande per il medico

📄 Questo questionario va preparato a casa, in vista della visita. Lo compili, poi lo stampi o lo salvi in PDF per portarlo con sé il giorno dell'appuntamento. Non viene inviato nulla automaticamente. Se desidera comunicarlo in anticipo, può scriverci tramite il modulo di contatto (sotto la sua responsabilità).

Per il Prof. Dohan · RI Cochin