Radiologie Interventionnelle Cochin

Radiologie Interventionnelle

Hôpital Cochin · AP-HP · Université Paris Cité

📋 Questionnaire pré-consultation

Varices pelviennes : Syndrome de congestion pelvienne (SCP)

Pourquoi remplir ce questionnaire ?
Ce questionnaire nous aide à préparer votre consultation et à évaluer l'intensité de vos symptômes. Il sera envoyé directement à notre équipe (ri.cch@aphp.fr) et sera disponible lors de votre rendez-vous. Il ne remplace pas la consultation médicale.

👤 Informations personnelles

🩺 Votre histoire

📊 Score de douleur : Pelvic Congestion Syndrome

Ces questions évaluent l'intensité de votre syndrome de congestion pelvienne. Répondez le plus précisément possible.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aucune douleurDouleur maximale
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aucun impactImpact majeur

💬 Informations complémentaires

Vos réponses seront envoyées à ri.cch@aphp.fr et utilisées uniquement pour préparer votre consultation.