Ce formulaire permet de demander un avis sur la destruction percutanée d'un ou plusieurs nodules pulmonaires (cancer bronchique primitif ou métastases) par radiofréquence, micro-ondes ou cryoablation, sous guidage scanner. Le dossier est étudié avec l'imagerie : le lien de téléchargement du scanner thoracique (et du TEP-scanner s'il a été fait) est la pièce la plus utile, avec le compte rendu de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Pour que votre dossier puisse être étudié rapidement :

transmettez les images par un lien de téléchargement (contenu du CD ou lien de votre centre d'imagerie), pas en pièce jointe ;
transmettez le scanner thoracique récent et, s'il a été fait, le TEP-scanner ;
joignez les comptes rendus d'imagerie, le compte rendu de RCP ou le courrier de votre oncologue, pneumologue ou chirurgien thoracique, et la biopsie si elle a été faite ;
indiquez le nombre et la taille des nodules, le statut de la maladie (traitements reçus, autres localisations), les explorations fonctionnelles respiratoires et les anticoagulants en cours.

📀 Images du scanner ou de l'IRM : lien de téléchargement (recommandé)

Merci de ne pas joindre les images au formulaire ni de les photographier : nous avons besoin des images d'origine (format DICOM), transmises par un lien.

Comment obtenir ce lien ?

Votre centre d'imagerie vous a donné un lien ou un code d'accès pour consulter vos images en ligne : copiez ce lien dans le champ ci-dessus et indiquez le code éventuel dans votre message.
Vous avez un CD ou une clé USB : copiez tout son contenu sur votre ordinateur (le dossier complet, y compris le fichier DICOMDIR), sans rien renommer ni trier.
Allez sur wetransfer.com, cliquez sur les trois petits points (…) et choisissez l'envoi par lien : aucune adresse e-mail n'est à saisir. Déposez le dossier, lancez le transfert, puis copiez le lien obtenu dans le champ ci-dessus.
Le lien WeTransfer gratuit n'est valable que 3 jours : envoyez ce formulaire dès que le lien est créé. Vous pouvez aussi utiliser SwissTransfer, gratuit, dont le lien peut rester valable jusqu'à 30 jours (choisissez la durée la plus longue).

Si vous ne pouvez pas faire cet envoi, transmettez le formulaire sans les images : nous vous indiquerons comment nous les faire parvenir si elles sont nécessaires.

Compte rendu de l'examen (un fichier PDF ou photo, 10 Mo max ; les images passent par le lien ci-dessus)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Numéro IPP (optionnel, si connu)

J'ai un courrier d'adressage (lettre de mon médecin traitant ou spécialiste)

Joindre le courrier d'adressage (un fichier PDF ou image, 10 Mo max)

Informations utiles pour évaluer votre dossier

Vous êtes (optionnel)

Type de tumeur (obligatoire)

Nombre et taille des nodules (d'après le dernier scanner) (obligatoire)

Statut oncologique (obligatoire)

Le dossier a-t-il été discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ? (obligatoire)

Fonction respiratoire (explorations fonctionnelles respiratoires) (obligatoire)

Traitements déjà reçus (optionnel)

Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant ? (optionnel)

Votre message (optionnel)

Les champs d'identité et de contact sont indispensables pour traiter votre demande et pouvoir vous recontacter.