Questionnaire IPSS : Embolisation prostatique

Pourquoi remplir ce questionnaire ?
Le score IPSS est le questionnaire international validé pour évaluer les symptômes urinaires liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate (HPB). Ce questionnaire sera envoyé à notre équipe et permettra de préparer au mieux votre consultation.

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Médecin adresseur (urologue, médecin traitant…)

Date de consultation prévue

Avez-vous déjà eu un bilan urologique ?

Oui, complet (PSA + écho + débimétrie) Oui, partiel Non

PSA le plus récent (ng/mL) et date

Traitements médicamenteux prostatiques en cours

Alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine…) Inhibiteurs 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) Aucun

📊 Score IPSS : Symptômes urinaires

Pour chacune des 7 questions suivantes, indiquez la fréquence à laquelle vous avez ressenti ce symptôme au cours du mois dernier.

Question	Jamais (0)	Moins d'1 fois sur 5 (1)	Moins de la moitié du temps (2)	Environ la moitié du temps (3)	Plus de la moitié du temps (4)	Presque toujours (5)

Question 8 (Qualité de vie) : Si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos symptômes urinaires actuels, comment vous sentiriez-vous ?

Très satisfait (0)

Satisfait (1)

Plutôt satisfait (2)

Ni satisfait ni insatisfait (3)

Plutôt insatisfait (4)

Insatisfait (5)

Très insatisfait (6)

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Autres symptômes ou remarques

Médicaments en cours

Envoyé à ri.cch@aphp.fr

Radiologie Interventionnelle

📋 Questionnaire pré-consultation

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📊 Score IPSS : Symptômes urinaires

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