📋 Questionario IIEF pre-visita: disfunzione erettile

Disfunzione erettile: punteggio IIEF-5 (International Index of Erectile Function)

Perché compilare questo questionario?
Il punteggio IIEF-5 è il questionario validato a livello internazionale per valutare la gravità della disfunzione erettile. Servirà a preparare la visita con il Prof. Dohan, RI Cochin.

👤 Informazioni personali

Cognome e nome *

Data di nascita

E-mail (copia)

Medico inviante (urologo, andrologo…)

Data prevista della visita

Trattamenti già provati

Inibitori della PDE5 (Viagra/Cialis) Iniezioni intracavernose Nessuno

Risultato dell'eco-Doppler peniano farmacologico (se eseguito)

📊 Punteggio IIEF-5

Per ogni domanda, selezioni la risposta che meglio corrisponde alla sua situazione nelle ultime 4 settimane.

Domanda	Quasi mai / mai (1)	Raramente (meno di 1 volta su 2) (2)	A volte (circa 1 volta su 2) (3)	La maggior parte delle volte (più di 1 volta su 2) (4)	Quasi sempre / sempre (5)

💬 Informazioni complementari

Descrizione dei suoi sintomi e della loro evoluzione

Terapie in corso

📄 Questo questionario va preparato a casa, in vista della visita. Lo compili, poi lo stampi o lo salvi in PDF per portarlo con sé il giorno dell'appuntamento. Non viene inviato nulla automaticamente. Se desidera comunicarlo in anticipo, può scriverci tramite il modulo di contatto (sotto la sua responsabilità).

Per il Prof. Dohan · RI Cochin