📋 Questionnaire pré-consultation — Pathologie veineuse

Insuffisance veineuse profonde : Recanalisation veineuse : Score de Villalta (syndrome post-thrombotique)

Ce questionnaire évalue les séquelles d'une thrombose veineuse (syndrome post-thrombotique) à l'aide du score de Villalta, utilisé internationalement. Il sera transmis à notre équipe pour préparer votre consultation.

👤 Informations personnelles

Nom et prénom *

Date de naissance

Médecin adresseur

Date de consultation prévue

Avez-vous eu une thrombose veineuse profonde (phlébite) ?

Oui Non Je ne sais pas

Si oui, date approximative et localisation

Traitement anticoagulant en cours ?

Oui Non

Lequel ?

📊 Score de Villalta : Syndrome post-thrombotique

Évaluez vos symptômes de la jambe la plus atteinte au cours du mois dernier. Pour chaque item, cochez l'intensité (0=absent, 1=léger, 2=modéré, 3=sévère).

Symptômes subjectifs :

Signes cliniques :

📍 Localisation et symptômes

Membre le plus symptomatique

Jambe gauche Jambe droite Les deux

Douleur à la jambe atteinte (EVA 0-10)

AucuneMaximale

Avez-vous des ulcères de jambe (plaies qui ne cicatrisent pas) ?

Oui Non Cicatrisé

Examens réalisés (échographie, scanner, IRM…)

💬 Informations complémentaires

Autres traitements en cours ou antécédents importants

Questions pour le médecin

📄 Ce questionnaire est à préparer chez vous, pour votre consultation. Remplissez-le, puis imprimez-le ou enregistrez-le en PDF pour l'apporter le jour du rendez-vous. Rien n'est envoyé automatiquement. Si vous souhaitez le transmettre à l'avance, vous pouvez l'envoyer vous-même par e-mail à ri.cch@aphp.fr (sous votre responsabilité).

Envoyé à Dr Dohan · RI Cochin