📋 Questionnaire pré-consultation — Congestion pelvienne

Varices pelviennes : Syndrome de congestion pelvienne (SCP)

Pourquoi remplir ce questionnaire ?
Ce questionnaire nous aide à préparer votre consultation et à évaluer l'intensité de vos symptômes. Il sera envoyé directement à notre équipe (ri.cch@aphp.fr) et sera disponible lors de votre rendez-vous. Il ne remplace pas la consultation médicale.

👤 Informations personnelles

🩺 Votre histoire

📊 Score de douleur : Pelvic Congestion Syndrome

Ces questions évaluent l'intensité de votre syndrome de congestion pelvienne. Répondez le plus précisément possible.

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💬 Informations complémentaires

📄 Ce questionnaire est à préparer chez vous, pour votre consultation. Remplissez-le, puis imprimez-le ou enregistrez-le en PDF pour l'apporter le jour du rendez-vous. Rien n'est envoyé automatiquement. Si vous souhaitez le transmettre à l'avance, vous pouvez l'envoyer vous-même par e-mail à ri.cch@aphp.fr (sous votre responsabilité).

Vos réponses seront transmises à Dr Dohan · RI Cochin et utilisées uniquement pour préparer votre consultation.