Biopsie thoracique : formulaire de demande

Ce formulaire permet de demander une biopsie thoracique percutanée guidée par scanner. Votre demande est transmise directement au Pr Anthony Dohan, qui vous répond avec les étapes suivantes. Pour comprendre l\'examen, consultez la page biopsie thoracique. Merci de joindre votre scanner ou TEP et le courrier de votre médecin si vous en disposez.

J'ai déjà réalisé un examen en lien avec ma demande (scanner thoracique, TEP-scanner, IRM...)

Joindre le(s) document(s) (compte-rendu, ordonnance — PDF ou image, 10 Mo max par fichier)

Nom (obligatoire)

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E-mail (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

Numéro IPP (optionnel — si connu)

J'ai un courrier d'adressage (lettre de mon médecin traitant ou spécialiste)

Joindre le courrier d'adressage (PDF ou image, 10 Mo max)

Informations utiles pour préparer la biopsie

Pourquoi une biopsie vous a-t-elle été proposée ? (optionnel)

Prenez-vous un traitement anticoagulant ou antiagrégant (Kardégic, Plavix, Xarelto, Eliquis, Préviscan...) ? (optionnel)

Avez-vous une allergie connue à l'iode ou aux produits de contraste ? (optionnel)

Avez-vous une maladie respiratoire (BPCO, emphysème, fibrose, asthme sévère) ou une oxygénothérapie ? (optionnel)

Avez-vous déjà eu un pneumothorax ou une chirurgie du poumon ? (optionnel)

Votre message (optionnel)

Les champs d'identité et de contact sont indispensables pour traiter votre demande et pouvoir vous recontacter.